Epistassi

L’epistassi è un’emorragia acuta caratterizzata dalla fuoriuscita di sangue dalle narici o nella gola. Il termine deriva dal greco antico epistaxis (“stillare goccia a goccia”) che però veniva impiegato semplicemente per indicare lo stillicidio di sangue, senza indicare la parte del corpo da cui aveva origine.

L’epistassi rappresenta un’esperienza piuttosto comune, dal momento che il 5-10% della popolazione ne presenta uno o più episodi nell’arco di un anno. Una parte molto modesta (10% circa) di questi episodi richiede un trattamento medico e, tra questi, solo una minima parte richiede l’intervento dello specialista otorinolaringoiatra per poter controllare efficacemente il sanguinamento.

Le epistassi si presentano con maggiore frequenza nei mesi invernali, in occasione di episodi infiammatori delle prime vie respiratorie e come conseguenza dell’esposizione a un clima secco, come accade negli ambienti troppo riscaldati e poco umidificati.

Cenni anatomici e fisiologici

A livello della mucosa nasale la rete vascolare, formata dai vasi capillari superficialmente e da un tessuto cavernoso nella porzione più profonda della mucosa, è particolarmente fitta ed è dipendente da due sistemi arteriosi ad alta pressione: uno fa capo alla carotide interna e l’altro a quella esterna.

Le aree del setto nasale implicate nei fenomeni di epistassi sono sostanzialmente due:

• il locus valsalvae (o plesso di Kiesselbach o area di Little), anteriormente, coinvolto nella maggior parte delle epistassi;
• il plesso di Woodruff, posteriormente.

L’epistassi anteriore origina da una sede più facilmente accessibile, quindi più facile da riconoscere e trattare, ed è meno pericolosa. L’epistassi posteriore è più difficile da visualizzare e trattare e, poiché il sangue viene spesso deglutito, può causare perdite ematiche consistenti prima che il soggetto se ne accorga.

Eziologia

Le cause delle epistassi possono essere molteplici: nella stragrande maggioranza dei casi consistono in problemi locali banali, per esempio semplici manovre di sfregamento dell’interno delle narici con le dita oppure raffreddori; in una piccola percentuale di casi, tuttavia, il sanguinamento può essere espressione di situazioni particolarmente serie. A ogni modo, è opportuno consultare comunque prima il medico di famiglia e in seguito, eventualmente, lo specialista otorinolaringoiatra.

In termini generali, le cause di epistassi possono essere comprese in due principali categorie, una comprendente fattori locali e una facente capo a problemi generali di salute non limitati alla zona del naso (le cosiddette cause sistemiche).

Fattori locali

• Infettivi e infiammatori: raffreddore, sinusite (allergica, batterica, da funghi, virale).
• Ambientali: aria calda e secca, respirazione di ossigeno puro per via nasale, anomalie delle strutture anatomiche, rinite atrofica.
• Traumatici: frattura delle ossa nasali, sfregamenti provocati dalle dita nel naso, presenza di un sondino nasogastrico, manovre di intubazione nasotracheale in corso di anestesia, traumi cranici, barotraumi.
• Corpi estranei nasali, presenza di parassiti nasali, perforazioni del setto nasale, azione di sostanze chimiche varie (cocaina, abuso di farmaci spray vasocostrittori a scopo decongestionante, ammoniaca e così via).

Accanto ai fattori locali appena elencati, piuttosto comuni, sussistono altri fattori locali meno frequenti, che possono consistere in interventi chirurgici naso-sinusali e in disturbi vascolari (aneurismi carotidei, extradurali o del seno cavernoso) oppure neoplastici (fibroangioma nasofaringeo giovanile, papilloma invertito, carcinoma squamoso, adenocarcinoma, melanoma, neuroestesioblastoma, linfoma).

Fattori sistemici

• Vascolari: ipertensione, arteriosclerosi, malattia di Rendu-Osler-Weber (teleangectasia emorragica ereditaria).
• Infettivi/infiammatori: tubercolosi, sifilide, granulomatosi di Wegener, periarterite nodosa, lupus eritematoso sistemico.
• Problemi di coagulazione: malattie che coinvolgono le piastrine con una loro riduzione numerica (trombocitopenia) o con una loro disfunzione (come accade in caso di uremia o di assunzione di farmaci ad azione anticoagulante o antiaggregante), carenza di fattori della coagulazione (emofilie, malattia di von Willebrand, insufficienza epatica), neoplasie delle cellule del sangue.

Come trattare le epistassi

Si è detto che nella stragrande maggioranza dei casi (specie nei piccoli) le epistassi sono dovute a cause locali e banali. Per questo è possibile instaurare un trattamento anche “domestico”, ricorrendo invece al medico se l’emorragia non si arresta con le prime manovre, è particolarmente abbondante o si presenta ripetutamente; questi potrà scegliere tra un trattamento non chirurgico (prescritto da lui stesso o concordato con lo specialista) e l’invio del soggetto in consulenza.

Compito del medico è prima di tutto verificare la presenza di problemi (malattie o terapie farmacologiche) cui riferire le cause dell’epistassi, in modo da decidere il trattamento. Lo specialista otorinolaringoiatra invece potrà intervenire per valutare lo stato interno delle narici, rimuovere i coaguli presenti, trattare la zona di origine del sanguinamento mediante prodotti chimici o con strumenti elettromedicali, eventualmente applicare un tampone nasale e, in qualche caso, consigliare l’impiego di farmaci da applicare localmente.

Nell’insieme, questi trattamenti “non chirurgici” sono efficaci nell’arrestare l’80-90% dei casi di sanguinamento.

L’applicazione di soluzioni caustiche a livello della zona di origine dell’epistassi può essere molto efficace, ma naturalmente richiede che sia possibile visualizzare e accedere agevolmente alla sede di sanguinamento.

La cauterizzazione può essere eseguita utilizzando uno stick di nitrato d’argento, acido tricloroacetico, caustica bipolare (buona efficacia, sovrapponibile al tamponamento nasale). È comunque importante ricordare che la caustica non è efficace se ci si trova in presenza di un’area sanguinante estesa. In alcuni casi è necessario procedere al trattamento chirurgico dell’epistassi oppure all’embolizzazione del vaso sanguigno da cui essa origina. Questo può avvenire in caso di persistenza del sanguinamento dopo tamponamento nasale, sanguinamenti gravi con anemia rilevante e necessità di trasfusioni, anomalie nasali che precludano il tamponamento nasale, rifiuto o intolleranza al tamponamento nasale, sanguinamento posteriore con fallimento dei trattamenti medici dopo le 72 ore.

[G.M., P.M., M.M.]