Meningite

Le meningi sono le membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale, con il compito di proteggere, isolare e nutrire le strutture del sistema nervoso; sono formate da tre strati detti pia madre, aracnoide e dura madre.

L’infiammazione di una delle meningi (più precisamente dell’aracnoide), nonché del liquido cefalorachidiano che si trova nello spazio subaracnoideo e nei ventricoli, prende il nome di meningite. L’infiammazione può essere provocata da fattori molteplici, virali o batterici, e la conoscenza della causa esatta permette di trattarla in modo corretto: in particolare, le meningiti di origine virale sono di solito benigne e guariscono senza specifico farmaco, mentre le meningiti batteriche sono generalmente più gravi e possono causare gravi danni del sistema nervoso come paralisi, sordità e deficit cognitivi, arrivando talora a provocare il decesso.

I principali agenti delle meningiti virali (dette anche asettiche) sono gli enterovirus (in particolare Echovirus), mentre gli agenti responsabili di più del 90% delle meningiti batteriche sono quattro: Neisseria meningitidis (meningococco), Streptococcus pneumoniae (pneumococco), Haemophilus influenzae tipo B e Listeria monocytogenes; altri agenti più raramente in causa sono il Mycobacterium tuberculosis, i germi Gram negativi (Escherichia coli, Pseudomonas, Salmonella), lo Staphylococcus aureus e molti altri. Si calcola che si verifichino circa 1,2 milioni di casi ogni anno nel mondo e che questi siano all’origine di circa 135.000 decessi, oltre che di un numero molto elevato di sequele neurologiche.

Le modalità di presentazione di una meningite possono variare da una malattia febbrile con cefalea a un quadro di grave compromissione del sistema nervoso centrale con stato di coma. L’esordio è di solito improvviso, con la classica “triade” di sintomi che comprende febbre, rigidità nucale e alterazioni dello stato mentale; questo quadro clinico non è però la regola e non sono pochi (fino al 30-50% dei casi) i pazienti in cui manca uno dei tre sintomi.

La febbre, quasi sempre presente, è elevata; la cefalea è molto comune ed è descritta come grave e generalizzata. La rigidità nucale può anche mancare o risultare talmente lieve da essere difficile da evidenziare. Le alterazioni dello stato mentale sono riportate in circa i due terzi dei casi e variano da uno stato di confusione al sopore e alle convulsioni, fino al coma che non reagisce agli stimoli verbali o dolorosi. Ai segni classici se ne possono associare altri, tra cui:

• manifestazioni che coinvolgono l’intero organismo come sepsi, petecchie e porpora palpabile (presenti nel 11-26% dei casi di meningite da Neisseria meningitidis), nausea, vomito o altre manifestazioni infettive come artrite, otite, mastoidite, sinusite, ascessi cerebrali;
• manifestazioni neurologiche quali intolleranza alla luce (fotofobia), convulsioni, deficit focali da compromissione (paresi) dei nervi cranici. Nei bambini più piccoli, al di sotto dei due anni, i sintomi possono essere difficili da riconoscere; in questi casi i piccoli appaiono semplicemente apatici, irritabili, riluttanti ad alimentarsi e affetti da vomito.

La rigidità nucale non è sempre facile da osservare e dimostrare: benché i pazienti non lamentino una palese rigidità, questa situazione può essere dimostrata dal medico ricorrendo a manovre quali la flessione attiva o passiva del collo con flessione reattiva delle anche o il movimento laterale del capo; altro segno caratteristico è l’impossibilità o difficoltà a estendere il ginocchio quando l’anca è flessa a 90°.

Importanza della diagnosi e della terapia tempestiva

Il riconoscimento tempestivo è determinante per la successiva evoluzione: tutti i pazienti per i quali si sospetti una meningite vanno controllati in ambiente medico per poter essere eventualmente sottoposti a esame del liquor cefalorachidiano mediante puntura lombare (a meno che tale procedura non sia specificamente controindicata). In molti casi l’esame è praticato dopo aver fatto effettuare al paziente una tomografia computerizzata, e ciò proprio al fine di escludere situazioni potenzialmente rischiose e controindicazioni all’esame; l’esame TC non dovrebbe in ogni caso ritardare il trattamento dell’infezione.

La diagnosi si ottiene mediante l’esame chimico-fisico e microbiologico del liquor cefalorachidiano ottenuto dalla puntura lombare: tale puntura consiste in un prelievo effettuato con un ago che viene infisso nel canale spinale per far fuoriuscire un po’ di liquor.

In base alle caratteristiche del liquor si potrà fare diagnosi della causa della meningite; il liquido viene inoltre analizzato per poter valutare i globuli bianchi contenuti (numero e tipi), dosare le proteine, il glucosio e altre sostanze ed effettuare accertamenti microbiologici (osservazione al microscopio e coltura) al fine di differenziare in pochi minuti alcuni tipi di batteri eventualmente responsabili dell’infezione (per esempio pneumococchi o menigococchi).

Anche l’esame chimico-fisico può fornire utili indicazioni sull’origine dell’infezione in base alla valutazione del numero delle cellule e della loro natura (i neutrofili prevalgono nelle infezioni batteriche, i linfociti sono in maggior numero nelle infezioni virali o in quelle da Mycobacterium tuberculosis) e inoltre del tasso delle proteine e del glucosio. Si deve tuttavia ricordare che non sempre la diagnosi è immediata e non sono rari i casi in cui non è possibile identificare la causa certa della malattia. Altri esami, come l’emocoltura, devono completare l’indagine diagnostica.

Gli antibiotici sono la cura d’elezione della meningite batterica. Il trattamento deve essere tempestivo e mirato al germe isolato. Anche il rischio di morte dipende dal tipo di batterio in causa (la prognosi della meningite da pneumococco è da questo punto di vista la peggiore) e dalle condizioni associate (per esempio la coesistenza di altre malattie, l’età o la presenza di deficit immunitari).

Meningite meningococcica

L’infezione è presente in tutto il mondo e si manifesta, in modo sporadico o in piccole epidemie, con modeste variazioni stagionali (inverno-primavera nei Paesi temperati); recenti studi di biologia molecolare hanno dimostrato che pochi ceppi in grado di provocare la malattia (i cosiddetti ceppi patogeni) circolano in tutto il mondo. Il verificarsi della malattia invasiva dipende non soltanto dall’introduzione in una popolazione di un ceppo virulento ma anche da altri fattori che le facilitino la trasmissione.

Esistono 13 sierotipi diversi di Neisseria meningitidis: A, B, C, D, X, Y, Z, E, W-135, H, I, K, L. Nove di questi (A, B, C1+, C1-, X, Y, W-135, Z e L) possono causare malattia invasiva, mentre cinque (A, B, C, W-135 e Y) sono all’origine di più del 90% dei casi: in particolare i sierogruppi A, B, C sono i principali agenti delle forme epidemiche, e di questi i sierogruppi A e C predominano in Asia e Africa , quelli B e C in Europa e Americhe; in anni recenti, poi, hanno assunto importanza anche i ceppi Y negli USA e il sierogruppo W-135 nelle epidemie in Arabia (durante il pellegrinaggio alla Mecca, l’Hajj) e in Africa (in Burkina Faso). Annualmente si registrano meno di 1-3 casi ogni 100.000 persone in Europa e Nord America, proporzione che sale fino a 25 casi su 100.000 persone in alcuni Paesi in via di sviluppo.

La malattia è registrata con maggiore frequenza nelle regioni subsahariane dell’Africa: le ragioni di questo primato sono da ricercarsi nelle condizioni climatiche e nelle abitudini sociali delle popolazioni che vivono in quest’area, che va dal Senegal all’Etiopia ed è denominata cintura della meningite. Nelle stagioni secche (dicembre-giugno), a causa delle tempeste di sabbia e del rigore notturno, sono maggiormente frequenti le infezioni delle prime vie aeree e l’immunità locale si riduce, favorendo lo stato di portatore del germe in faringe; parallelamente, in questi periodi cresce l’affollamento nelle abitazioni e nelle tende a causa degli spostamenti delle popolazioni per pellegrinaggi e mercati regionali. Questa congiunzione di eventi spiega le grandi epidemie che in modo ciclico affliggono la regione. In occasione di tali fenomeni si contano fino a 100-800 (o più) casi ogni 100.000 persone; abitualmente sono i bambini più piccoli a essere colpiti, ma in questo caso anche i ragazzi e i giovani adulti contraggono l’infezione. In occasione di recenti epidemie si sono contati fino a 250.000 casi con una letalità superiore al 10%; gravi epidemie sono anche state descritte nel corso degli ultimi 20 anni in molti Paesi dell’Asia (Cina, Mongolia, Vietnam, Arabia Saudita, Yemen, Buthan, Nepal) quando si verificano condizioni simili a quelle descritte a sud del Sahara.

I batteri sono trasmessi da persona a persona mediante minuscole goccioline (cosiddette droplets) che tutti emettono con la tosse o anche solo parlando; i contatti stretti favoriscono il contagio (coabitazione, scambio di utensili per mangiare o bere).

L’incubazione media è di 4 giorni, ma può in generale essere compresa tra 2 e 10 giorni. La Neisseria meningitidis infetta solo l’uomo: non esistono animali che facciano da “serbatoi” del germe. I batteri possono essere portati in gola senza sintomi, e talora superano le difese dell’ospite e si disseminano nell’organismo con il sangue, raggiungendo il sistema nervoso. Si calcola che dal 10 al 25% della popolazione sia portatrice di Neisseria meningitidis in ogni momento, anche in aree non endemiche, mentre in occasione delle epidemie lo stato di portatore può divenire molto più frequente, fino all’80-90%. Peraltro meno dell’1% di coloro che sono colonizzati sviluppa una malattia invasiva.

L’infezione menigococcica può essere asintomatica o causare lieve infezione delle alte vie aeree, fino a causare la diffusione del meningococco attraverso il torrente circolatorio, con coinvolgimento di più organi e con il quadro della meningite. La diffusione di meningococchi nel sangue si caratterizza per l’insorgenza acuta, brutale, di febbre, malessere, prostrazione e comparsa di chiazze inizialmente in forma di macchie o di minuscoli nodulini (rash maculo-papulare), quindi di piccolissime lesioni simili a emorragie (rash petecchiale); in molti casi l’infezione ha andamento fulminante e si manifesta in poche ore con rash emorragico, coagulazione intravasale disseminata, collasso cardiocircolatorio e shock. Il rash petecchiale inizia di solito al tronco e alle estremità con lesioni piccole di 1-2 mm; queste lesioni possono quindi confluire a formare ecchimosi più grandi chiamate porpora, che costituiscono l’esito dello stravaso di sangue nella pelle e nelle mucose. Il rash cutaneo è una caratteristica della malattia e ogni malattia febbrile associata a porpora deve far sospettare questa gravissima infezione. Anche se la diagnosi e il trattamento sono tempestivi e adeguati, il rischio di morte è del 5-10%, soprattutto nelle prime 24-48 ore; inoltre, non sono rari postumi permanenti neurologici gravi come la sordità o gravi disabilità cognitive e motorie.

Meningite virale

Nel caso delle infezioni virali del sistema nervoso centrale, è molto raro che si verifichi una meningite senza il coinvolgimento più o meno profondo dell’intero sistema nervoso: la meningite e l’infezione del cervello (encefalite) o del midollo spinale (mielite) coesistono, infatti, quasi sempre, con intensità e grado di evidenza molto variabile. Le caratteristiche cliniche non differiscono da quelle della meningite batterica: l’esordio può essere brusco, con febbre anche elevata, cefalea, rigidità nucale, vomito, fotofobia, convulsioni e alterazioni della coscienza fino allo stato di coma. Nella grande maggioranza dei casi la malattia ha decorso benigno con ripresa dello stato di coscienza e, nell’arco di 7-10 giorni, i pazienti guariscono completamente senza conseguenze. I virus responsabili della meningite virale sono moltissimi, ma la maggior parte dei casi (fino al 90%) sono causati da enterovirus (Echovirus e Coxsackievirus B); altri agenti patogeni sono gli adenovirus, l’herpes, il virus della parotite (Paramixovirus) e il Toscanavirus (un virus trasmesso da artropodi del genere Phlebovirus), l’HIV, il cosiddetto West Nile virus e molti altri arbovirus. La diagnosi differenziale rispetto alla meningite batterica si ottiene mediante l’esame del liquor, che evidenzia un numero di cellule di solito inferiore a 1000 elementi/mm3, con una prevalenza di linfociti, un tasso di glucosio normale e di proteine solo modicamente aumentato. L’identificazione dell’agente responsabile si ottiene mediante test di laboratorio sofisticati che permettono di individuare il materiale genetico virale nel fluido spinale; la ricerca diretta del virus può essere fatta da laboratori specializzati sul liquor stesso e su “tampone” effettuato sulle feci e in gola, mentre la dimostrazione definitiva dell’origine virale si avrà con la ricerca degli anticorpi nel sangue.

Non esiste un trattamento specifico, dal momento che non sono disponibili farmaci attivi contro i virus responsabili di questa forma; la sola infezione da herpesvirus, peraltro rara, può giovarsi di un trattamento specifico e molto attivo (acyclovir); è al contrario importante un trattamento di supporto con farmaci che riducano l’edema cerebrale e allevino i sintomi (soprattutto febbre e cefalea). Gli enterovirus, principale causa delle meningiti virali, sono contagiosi e possono essere isolati in feci e secrezioni respiratorie degli individui portatori; questi ultimi, che sono per lo più del tutto asintomatici, possono quindi trasmettere il virus con le secrezioni respiratorie o contaminando l’ambiente con le feci. Ciò avviene sovente tra i bambini più piccoli, che non hanno ancora acquisito cognizioni di igiene; una frequente modalità di trasmissione agli adulti si verifica, nel corso dell’igiene dei bambini più piccoli, al momento del cambio dei pannolini. Non va dimenticata neppure la possibilità di trasmissione con acqua e alimenti e, per questa ragione, occorre prestare particolare attenzione in occasione di viaggi in paesi in cui la loro distribuzione non sia garantita. Il periodo di incubazione varia tra 3 e 7 giorni, mentre la diffusione del virus inizia 3 giorni prima dell’esordio clinico e perdura per circa 10 giorni. Soltanto un piccola parte di coloro che si infettano manifesta segni di meningite, mentre la maggior parte non manifesta sintomi o presenta patologie benigne: lievi infezione delle vie aeree, esantema febbrile di breve durata o infezione del tratto gastroenterico. Non esistono vaccini (fatta eccezione per il vaccino antipoliomielitico) e le sole misure preventive efficaci sono un’attenta igiene personale (lavaggio delle mani) e la pulizia con disinfezione (cloro) delle superfici potenzialmente contaminate. [P.C.]