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PEG
La PEG (gastrostomia percutanea endoscopica) è una sonda che viene inserita direttamente nello stomaco e che fuoriesce da un foro praticato sull’addome.
Il suo posizionamento ha due scopi principali: nutrizione e decompressione gastrica. Tra i due, il primo impiego è sicuramente il più diffuso, in quanto rende la nutrizione più sicura e ha un impatto sociale (estetico) molto più basso del SNG. Quando si prevede una nutrizione enterale domiciliare (NED) per periodi prolungati, il SNG non è consigliabile; se l’alimentazione dura più di un mese, solitamente viene confezionata la PEG.
Questa metodica nutrizionale è preferibile tra tutte quelle di tipo artificiale poiché rispetta la normale fisiologia digestiva e l’integrità della mucosa gastrointestinale assicurando un maggiore assorbimento dei nutrienti. In passato, la PEG era impiegata per malati gravi o con demenza, mentre oggi si impiega anche per malattie meno severe. Di certo, è il trattamento d’elezione per malattie neurologiche (disfagia, morbo di Parkinson e simili), malassorbimento, malattie croniche dell’intestino ecc. Si utilizza molto anche in ambito pediatrico.
Le tecniche d’inserimento sono tre: push, pull, introducer. Le prime due prevedono il passaggio dal cavo orale, mentre la terza l’introduzione diretta dall’addome.
Le sonde possiedono un rigonfiamento interno per evitare che fuoriescano e un disco esterno perché stiano ferme. Il sistema d’ancoraggio può essere rimovibile, quindi la sostituzione della sonda può essere effettuata anche a casa, mentre i sistemi di fissaggio rigidi richiedono la sostituzione in ospedale.
Il tubo della sonda esce dal ventre di alcuni centimetri (15-30 cm). Esistono sistemi a basso profilo, chiamati anche bottoni, che fuoriescono solo di pochissimi millimetri e hanno una chiusura a tappo, simile a un bottone. Le sonde sono costruite con materiale in poliuretano o silicone. L’assistenza al soggetto portatore di gastrostomia non richiede particolari abilità, tanto che le necessarie procedure vengono insegnate al paziente o ai parenti che lo aiutano.
I principali controlli sono da effettuare intorno alla cute della stomia (cute peristomale), allo scopo di rilevare eventuali segni che possono far pensare a un’infezione: arrossamento, gonfiore, secrezione di pus o secrezione gastrica. Oltre a questi controlli, è necessario medicare con una certa assiduità la stomia. La frequenza e la necessità di medicazioni dipendono essenzialmente dal periodo trascorso dal confezionamento della PEG. Dopo il suo posizionamento è necessario sostituire quotidianamente le garze per la prima settimana, poi a giorni alterni per circa 10 giorni, fino a quando la ferita si sia normalizzata e non vi sia più fuoriuscita di secrezioni.
Quando la stomia è stabile, la medicazione si effettua 1 volta alla settimana.
Nei primi giorni successivi al confezionamento le secrezioni possono essere abbondanti e impregnare le garze a tal punto che la cute può macerarsi (la pelle diventa pallida e friabile, si formano piccole pustoline rosse o con la capocchia bianca); questo ambiente può favorire l’insorgenza di infezioni cutanee che complicano la ferita e ne ritardano la guarigione, richiedendo in alcuni casi un trattamento antibiotico. Se le garze si macchiano e restano bagnate, devono essere sostituite anche più volte al giorno, almeno nel primo periodo. Qualora la presenza di secrezioni non diminuisse è opportuno consultare il medico.
La medicazione si effettua seguendo il procedimento riassunto nella tabella della pagina accanto.
Quando la stomia è stabile, si può evitare l’utilizzo delle garze e del cerotto: è sufficiente lavare quotidianamente con acqua e sapone e asciugare.
Le complicanze più frequenti sono: l’infezione (fino al 30% dei casi), la dilatazione del foro, l’ostruzione della sonda, la rimozione accidentale, l’uscita di succo gastrico e una sindrome chiamata Buried Bumper Syndrome (BBS).
L’infezione della stomia, pur essendo molto frequente, non richiede quasi mai un trattamento medico importante; solitamente sono sufficienti una buona medicazione, l’impiego di antisettici locali e, talvolta, la somministrazione di antibiotici sistemici.
La dilatazione del foro produce la fuoriuscita di succo gastrico con relativa dermatite chimica: in questi casi può essere utile, oltre alla normale pulizia, impiegare una pasta all’ossido di zinco ad alta concentrazione (25%) o preparati specifici che formano una barriera; tali preparati non devono contenere alcol. Se dopo aver medicato giornalmente il sito non si ottengono miglioramenti nell’arco di una settimana, bisogna contattare il medico curante.
L’ostruzione della sonda è un problema relativamente frequente nei soggetti alimentati con le soluzioni; la causa è spesso individuabile in un lavaggio non accurato della sonda dopo aver staccato la nutrizione. Anche i farmaci sono responsabili dell’ostruzione della PEG. La loro somministrazione deve essere effettuata con le stesse modalità che si utilizzano per il SNG.
L’ostruzione della sonda può essere risolta con lavaggi a pressione di acqua tiepida, effettuati con delicatezza; l’utilizzo di bicarbonato di sodio (una compresa da 500 mg sciolta in 10 ml di acqua) può contribuire alla disostruzione. La coca cola, il succo di ananas o di mirtillo non sono consigliabili. Se non si riesce a disostruire la PEG, rivolgersi al medico o all’infermiere.
La rimozione accidentale della sonda è un evento abbastanza raro che si verifica soprattutto nei pazienti con deficit cognitivi. Questa circostanza richiede l’intervento del medico. Entro 2 ore dalla rimozione, il foro tende già a chiudersi: si tratta quindi di un intervento non rimandabile al giorno successivo.
La fuoriuscita del succo gastrico è un evento abbastanza raro che produce dermatiti locali. Questo problema deve essere trattato con medicazioni in grado di assorbire la secrezione mantenendo la cute il più asciutta possibile; le medicazioni avanzate (idrofibre con argento, schiume in poliuretano, alginati) sono in grado di soddisfare questa esigenza.
La Buried Bumper Syndrome (BBS), letteralmente “sindrome da intrappolamento del disco interno dello stomaco”, è causata dall’eccessiva crescita della mucosa gastrica che intrappola il sistema di ancoraggio della PEG. Per evitare il rischio di insorgenza di questa sindrome almeno ogni 7 giorni è necessario far roteare su se stessa la PEG; in caso di immobilità si deve sospettare che vi sia tale problema. La BBS richiede l’intervento del medico, può causare infezione della parete addominale (peritonite) con complicanze anche gravi.
La nutrizione tramite PEG avviene grazie all’impiego di pompe nutrizionali (nutripompe) che somministrano i nutrienti con regolarità.
La nutrizione realizzata mediante siringa (intermittente) non è consigliabile poiché la dilatazione dello stomaco avviene troppo rapidamente, esponendo il malato al rischio di rigurgiti, polmoniti da aspirazione (polmoniti ab ingestis), vomito e diarrea. Le nutripompe, invece, somministrano le soluzioni nutrizionali in maniera molto lenta (goccia a goccia) rendendo più fisiologico l’assorbimento.
Le soluzioni da somministrare vengono stabilite dal dietologo e dal dietista dopo valutazione degli indici nutrizionali (proteine, glicemia, funzionalità renale ecc.), sono confezionate in flaconi di vetro o plastica e contengono proteine, grassi, sali minerali, fibre e così via.
La velocità di infusione riveste un’importanza cruciale almeno nella fase iniziale; in seguito, quando il paziente si è abituato alla nuova condizione, si può provare ad aumentare il flusso per rendere il soggetto più autonomo.
Durante l’alimentazione la posizione ideale del paziente è quella semiseduta: tale deve rimanere per tutto il periodo del pasto e per un’ora dopo la sua conclusione. Questa collocazione è necessaria a prevenire pericolosi rigurgiti.
I lavaggi devono essere effettuati con le stesse modalità utilizzate per il SNG: prima di attaccare e dopo avere staccato la pompa, prima e dopo la somministrazione di farmaci ecc. La quantità di acqua da somministrare varia da 20 a 100 cc; dopo il lavaggio inserire 10-15 cc di aria.
Anche per i farmaci devono essere seguite le stesse indicazioni adottate per il SNG. Le soluzioni nutrizionali tendono a modificare l’equilibrio dei medicinali facendoli precipitare e inattivandoli; è pertanto consigliabile somministrare le medicine dopo attento lavaggio della sonda.
Pompe infusionali
L’insieme del circuito per l’alimentazione enterale è composto da tre parti distinte: sostanze nutritive, nutripompa, strumenti per la somministrazione dei nutrienti. Le sostanze nutritive sono costituite da soluzioni complete pronte all’uso, soluzioni modificate in base alle patologie da trattare (per diabetici, per pazienti con piaghe) e soluzioni parziali che non possono sostituire una dieta bilanciata. Le sospensioni già pronte devono essere agitate energicamente prima di essere utilizzate, invece le soluzioni in polvere devono essere diluite con acqua prima del loro impiego. Una volta aperte devono essere consumate entro 24 ore. La somministrazione dei nutrienti avviene quasi sempre mediante l’ausilio di pompe nutrizionali, dette tecnicamente nutripompe.
Le nutripompe sono apparecchi elettrici in grado di somministrare con regolarità le soluzioni. Esse sono dotate di una pila in grado di garantire il funzionamento del sistema per un periodo limitato in caso di assenza di elettricità e possiedono un display che consente di impostare sia la velocità d’infusione espressa in ml/ora sia i vari allarmi. Molte pompe sono studiate per funzionare appositamente con alcuni set, cioè non sono universali. Per infondere le soluzioni sono necessari anche dei particolari materiali: deflussore, siringone da 60 cc, asta per il fissaggio della pompa e della sacca.
Il deflussore è un tubo lungo che può possedere, a una delle estremità, una sacca in PVC o un raccordo particolare per perforare le sacche e, dall’altra, un cono per l’inserimento del deflussore stesso nella PEG. Sacca, raccordo e cono sono dotati di morsetto per occludere il deflussore. Una parte del deflussore viene fatta passare nella nutripompa.
Il siringone da 50-60 ml serve per i lavaggi.
L’asta è composta da un tubo allungabile (telescopico), da un appoggio largo dotato di rotelle e da un’estremità a cui si aggancia la sacca.
La pompa, le soluzioni nutrizionali e il deflussore sono dispositivi che vengono forniti da apposite ditte presso il proprio domicilio o nelle strutture sanitarie, dopo la valutazione del dietologo.
La preparazione delle soluzioni deve avvenire seguendo una procedura specifica e necessaria che mira a verificare in particolare:
- la correttezza della soluzione da infondere, soprattutto se è necessario impiegare differenti miscele;
- la data di scadenza: se il prodotto è scaduto ovviamente non deve essere somministrato;
- l’integrità della confezione dei nutrienti e del deflussore. Alcuni flaconi possiedono il vuoto e producono il caratteristico “clic” quando si svita il tappo; la deflessione normalmente presente scompare dopo l’apertura;
- la corretta impostazione della velocità d’infusione, espressa in millilitri/minuto;
- l’avvenuto collegamento della nutripompa alla rete elettrica;
- l’assenza di occlusioni della PEG, che va comunque lavata prima di cominciare a infondere.
Terminata la procedura ora descritta, si può procedere alla preparazione del sistema nutrizionale che può prevedere l’impiego di una sacca o di un flacone. Le modalità d’uso di sacca e flacone differiscono leggermente; delle peculiarità dell’una e dell’altro si darà conto in seguito. In ogni caso, prima di compiere qualsiasi operazione procedere a lavarsi le mani con acqua e sapone, avendo cura di rimuovere anelli e orologi; insaponare per 2 minuti e poi sciacquare abbondantemente, asciugare con asciugamano oppure, meglio ancora, con tovaglioli di carta.
Preparare un piano pulito dove riporre il necessario, ovvero i prodotti elencati di seguito:
- nutrienti;
- deflussore;
- apribottiglie;
- un bicchiere d’acqua tiepida;
- salviette pulite.
Per la preparazione della sacca procedere come segue.
- Riempire la sacca con la quantità di soluzione prescritta (agitare bene prima di aprirla), avendo precedentemente effettuato la chiusura del morsetto del deflussore.
- Versare il contenuto dei flaconi nella sacca; evitare di parlare durante questa procedura.
- Chiudere la sacca e appenderla all’asta.
- Alcune sacche non possiedono il deflussore incorporato, che è fornito separatamente; in questo caso la parte appuntita del deflussore (baionetta) deve essere inserita nella sacca e si deve aprire la valvola per l’ingresso dell’aria (altrimenti la soluzione non scende).
- Aprire lentamente il morsetto e fare defluire il contenuto fino alla fine del deflussore; molte volte è indispensabile aprire la valvola terminale per consentire il deflusso di soluzioni particolarmente dense; chiudere, quindi, il morsetto.
- Riempire la camera di gocciolamento fino alla tacca indicata e non oltre.
- Inserire il deflussore nella nutripompa.
- Controllare la velocità.
- Inserire il cono nella PEG e avviare la nutrizione.
Flaconi pronti all’uso
Come già accennato, oltre alle soluzioni nutrizionali per la preparazione della sacca, in commercio esistono flaconi pronti all’uso dotati di una membrana perforabile. Per la preparazione di tali flaconi procedere come segue.
- Agitare bene il flacone.
- Aprire la confezione del deflussore e chiudere il morsetto.
- Inserire l’estremità a baionetta del deflussore nel flacone.
- Appendere il flacone all’asta.
- Aprire il morsetto e riempire il deflussore fino all’estremità.
- Riempire la camera di gocciolamento fino alla tacca indicata e non oltre.
- Chiudere il morsetto.
- Inserire il deflussore nella nutripompa e controllare la velocità.
- Inserire il cono nella PEG e avviare la nutrizione.
Le miscele nutrizionali devono essere somministrate a temperatura ambiente e non devono mai essere riscaldate o raffreddate.
Tutto il set impiegato per la somministrazione dei nutrienti deve essere eliminato dopo ogni utilizzo. Lavare la sonda e chiuderla con l’apposito tappo.
La velocità di somministrazione viene decisa dal dietologo; solitamente le basse velocità aumentano l’assorbimento intestinale ma limitano l’autonomia del soggetto. Quando la persona si è abituata alla nuova condizione è possibile infondere l’alimentazione durante la notte.
I nutrienti in questione possono causare alcuni problemi che sono di riscontro relativamente frequente.
Alcuni problemi
Diarrea Costituisce un evento abbastanza comune nei soggetti in trattamento nutrizionale; oltre che da cause organiche (infezione, intolleranze alimentari), è possibile che questo disturbo sia provocato dall’eccessiva velocità di somministrazione dei nutrienti (superiore a 80 ml/ora). Due o tre evacuazioni giornaliere non sono comunque considerate patologiche. La scarsa igiene del set può creare un aumento della flora batterica: si consiglia quindi di sostituire quotidianamente il materiale. Si deve fare molta attenzione nel curare l’igiene delle mani e non possono essere utilizzati flaconi di sostanze nutrizionali aperti da oltre 24 ore e non conservati in frigorifero.
I nutrienti non devono essere diluiti con acqua; la somministrazione dell’acqua deve avvenire con la siringa a cadenza regolare, staccando la pompa, e in dosi di 30-100 ml in 10 minuti.
Stitichezza È un sintomo abbastanza comune ed è intesa come la diminuita frequenza delle evacuazioni nell’arco della settimana, con feci dure e di difficile emissione. Bisogna distinguere la stitichezza nel soggetto adulto e nell’anziano: in quest’ultimo è prevalentemente fisiologica, anche se non esclude la presenza di altre malattie, anche serie. Per risolvere il problema della stipsi si interviene introducendo una corretta idratazione, aumentando l’attività fisica e integrando il regime dietetico con la somministrazione di fibre. Incrementare la velocità di somministrazione non rappresenta un metodo efficace! Se il sintomo persiste o qualora compaiono sintomi quali vomito e dolore addominale, è necessario contattare con urgenza il medico curante.
Inalazione dei nutrienti Rappresenta un problema grave che richiede una valutazione rapida al fine di scongiurare polmoniti potenzialmente mortali. Si manifesta con difficoltà a respirare, tosse, colore violaceo delle labbra, agitazione. Compare prevalentemente nei soggetti incoscienti e con SNG, raramente è causata da rigurgiti. La pulizia della nutripompa deve avvenire dopo aver disconnesso il cavo elettrico. Le sostanze utilizzabili per la pulizia non devono essere alcoliche, è sufficiente un panno bagnato con acqua calda.
La soluzione nutrizionale che fuoriesce inavvertitamente depositandosi sulla macchina deve essere rimossa immediatamente in quanto tende a seccare dopo pochi minuti rendendo difficoltosa la detersione. La pompa non deve per nessun motivo essere immersa nei liquidi.
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